Os presento este curso de la Asociación Gallega de Formación Odontológica, por si es de vuestro interés. Adjunto el enlace del mismo y el folleto informativo.

http://agfo.org.es/curso-puesta-al-dia-en-endodoncia-nuevos-conceptos-23-y-24-de-octubre/

Os muestro dos casos recientes en los que fue necesario toda la paciencia y habilidad de la que dispongo:

 Iniciales:

Finales:

Es fundamental un diagnostico de la curvatura (3D a ser posible) previa a la realización de la apertura  y una vez que sabemos que está ahí, una buena vía de deslizamiento con limas manuales nos abre el camino para las rotatorias.

Los dos casos fueron resueltos con limas proglider y luego como lima final en las curvaturas wave one gold small de la casa maillefer. El riesgo de realizar un escalón o de fracturar una lima es muy alto por eso debemos ir incrementando el calibre apical poco a poco y manteniendo la permeabilidad con limas  manuales a cada paso.  El uso de limas nuevas en un caso así es primordial, una vez usadas las retiramos de circulación ya que han sido forzadas al máximo de su capacidad.

Al final  y aunque los instrumentos son importantes la paciencia y nuestras manos son las que resuelven estos casos.

En principio no parece un caso difícil viendo la rx inicial sin embargo la anatomía de los molares inferiores puede resultar muy compleja.

Usamos las nuevas limas de protaper next para resolver este caso por su flexibilidad y su resistencia a la fractura, conservan muy bien la anatomía apical  a diferencia de las antiguas protaper universales que eran más rígidas con lo que  acababas enderezando el conducto o lo que es peor  rompiendo la lima en el ultimo mm apical.

 Con un poco de paciencia, trabajando bien los conductos con limas manuales para mantener la permeabilidad e irrigando profusamente conseguimos que la X1 llegue a longitud de trabajo sin problemas en los conductos mesiales. En los distales el intrumento final será en este caso la X3 que es una lima muy flexible algo impensable con la antigua F3 de protaper  excesivamente rígida.

Acabamos la endodoncia obturando con conos autofit y system B y pistola obtura.

Reconozcamos que es una pieza con un pronóstico cuando menos reservado. La primera opción que se me paso por la cabeza al ver la radiografía fue la extracción pero ante la actitud conservadora del paciente y de su periodoncista insistiendo en conservarla lo máximo posible me decidí a intentarlo.

La única posibilidad al tener una afectación total de furca es dividir la pieza y tratarla como si fueran dos raíces independientes.

Después de la remoción de la caries una pequeña gingivectomía entre las dos raíces y la instrumentalización de los cuatro conductos obtenemos este resultado:

Procedemos a la restauración de las dos raíces, y la devolvemos a su periodoncista para continuar con su tratamiento. Bajo mi punto de vista la raíz mesial tiene un pronóstico sensiblemente peor al tener más movilidad y menos soporte dentinario para restauración.

Os presentaré los próximos meses el resultado de las revisiones.

Creo que es un caso controvertido pero que mereció la pena intentarlo, os animo a opinar.

¿Cuántas veces habremos escuchado esta frase en nuestras consultas? Aunque como profesionales de la odontología entendemos perfectamente la posibilidad de un fracaso endodóntico si nos ponemos en la piel del paciente es lógico que piensen de esta manera, nunca nadie se lo ha explicado.

Siempre considere que es en parte culpa del colectivo odontológico la creencia popular que existe en torno a las endodoncias, deben salir de nuestras consultas con una información veraz y explicada claramente, hay que comentarles la posibilidad de fracaso o fractura de la pieza remanente y sobre todo incidir en la importancia de las revisiones por lo menos durante el primer y segundo año  después del tratamiento. Es fundamental un buen consentimiento informado previo en el que se comenten todos los accidentes posibles como limas rotas, fracturas, desarrollo de lesiones apicales etc.

Os comento todo esto en relación a un caso al que le acabo de hacer la revisión anual, el paciente no podía entender la situación, hacia poco que le habían “matado el nervio” y en menos de 1 año ya le estaba doliendo la muela otra vez.

Rx inicial

Hacemos dos proyecciones en la que podemos  ver claramente que el molar tiene una anatomía compleja sobre todo en la raíz distal,  la causa del fracaso es evidentemente falta de desinfección, instrumentación y sellado del conducto radicular. Diagnostico de periodontitis apical.

Removemos la gutapercha con lima Reciproc de calibre 25 y limas K en tercio apical, instrumentando los dos conductos mesiales hasta lima 40/6% del sistema Profile y localizo tres conductos en distal llegando también hasta el calibre 40/6%.  Durante toda la instrumentación realizo abundante irrigación con hipoclorito de sodio al 5% y antes de la obturación  con Ac. Cítico al 10%  con varios ciclos de activación ultrasónica.

Rx conometría

Obturamos con conos autofit del 6% cemnto Ah plus y Sytem B y Pistola Obtura.

Rx finales

Acabamos el retratamiento con buena longitud de trabajo y un buen sellado, podemos observar como gracias a la activación de los irrigantes conseguimos sellar una reabsorción interna del conducto Mv que no había diagnosticado en la Rx inicial.

Rev 6 meses.

Rv anual.

Tanto en la revisión semestral como en la anual, el paciente está sin sintomatología y en las Rx no se observa ninguna imagen radiolúcida, con lo que parece que el tratamiento ha tenido éxito.

Romper una lima en el interior del conducto radicular es posiblemente el accidente más frecuente durante el tratamiento de conductos.  Cualquier profesional que realice endodoncias habitualmente ha sufrido este percance alguna vez,  por lo que debemos saber cómo resolverlo y sus consecuencias.

Fracturar una lima no conlleva necesariamente ni el fracaso en el tratamiento ni la exodoncia de la pieza afectada. No es lo mismo fracturar la primera lima con la que llegamos al ápice en un diente necrótico, como ejemplo una S1 de Protaper,  que una F3 por seguir con el Sistema Protaper en un diente vital.  Lógicamente la posibilidad de un fracaso endodontico es mayor en el primer caso que en el segundo.

Bajo mi punto de vista y aunque la opción más deseable sea remover el instrumento del conducto, la primera opción es casi siempre sobrepasarlo y englobarlo en gutapercha y cemento sellador,  ya que para poder extraer una lima tiene que ser un caso muy  favorable con buen acceso, una raíz recta, disponer de magnificación microscópica y diversas puntas de ultrasonidos.  Sin embargo la opción de sobrepasar la lima es más factible para casi todos los profesionales ya que solo se necesita una buena dosis de paciencia y limas K de del 06,08,10,15,20… y hasta donde nos permita el conducto.

El siguiente caso que os expongo es una lima fracturada en un 31 tipo II de vertucci con diagnóstico de periodontitis apical aguda. En este caso la primera opción fue la extracción de la lima ya que el acceso era bueno y el conducto totalmente recto.

Rx inicial

Después de realizar un espacio con el ultrasonidos Et20 alrededor de la cabeza del instrumento y vibrarlo durante unos minutos se consigue remover la lima con el inconveniente de haberse quedado los dos últimos mm en el ápice del incisivo.

Rx lima rota.

La opción inicial del remover la lima se ha convertido en este momento en un imposible y la mejor opción terapéutica en este caso es sobrepasarla y englobarla con cemento y gutapercha caliente. Para ello buscamos la permeabilidad con lima K del 10.

Rx conductometria.

Instrumentamos hasta lima k 25 y me decido a usas rotatoria del Systema Mtwo  calibre 20/6%. Durante la intrumentación el segundo conducto del incisivo, el lingual, queda unido al conducto principal. Irrigamos con hipoclorito de Sodio al 5% y Ac cítrico al 10%,  activando los irrigantes con lima irrisafe 25. Obturamos con system B y Pistola Obtura usando un cemento fluido como es el Ah plus para busca la extrusión del material de obturación además de asegurarnos un buen sellado.

Rx finales.

El pronóstico del caso parece favorable aunque debemos recordar a la paciente que es necesario una revisión a los 6 meses para ver que la evolución es correcta. Además se le explica que la pieza remanente es muy frágil y existe riesgo de fractura, la compañera que me derivo el caso es una excelente restauradora y con un poste de fibra de vidrio y un correcto composite minimiza esta posibilidad.

Os enseñare la revisión en unos meses. Un saludo a todos

Le he dedicado a esta bonita especialidad todo mi tiempo y esfuerzo como profesional desde mi licenciatura y he creado este espacio con el ánimo de poder debatir entre todos y aprender los unos de los otros.

Muchas gracias a todos y espero que lo disfrutéis.

Andrés Domínguez Artime

Este primer caso que os muestro es especialmente interesante por el tamaño de la lesión radiolúcida y su rápida curación, es sorprendente lo agradecida que puede llegar a ser la endodoncia, os pongo en antecedentes:

Un niño de 14 años acude a la clínica después de otra consulta en una franquicia pidiendo una segunda opinión. Relata dolor en el cuarto cuadrante, tumefacción y dos periodos de más de 10 días de toma de antibiótico,incluso con un periodo de hospitalización. En la franquicia le habían ofrecido solucionar el problema con endodoncia, perno y corona de piezas 47 46 y 45, ante la dudas del padre, acudió a nosotros.

Se realiza panorámico, radiografías intraorales y pruebas de vitalidad en todo el cuadrante. Vitalidad negativa en pieza 46 y 45 siendo positivas en el resto, sondaje fisiológico. En el momento de la exploración no existe dolor a la percusión y sólo ligero a la palpación en vestibular al nivel del 46.

En el panorámico se puede observar una imagen radiolúcida de gran tamaño de causa ideopática,  el paciente nos relata traumatismo hace 4 años por lo que le realizaron un tratamiento de conductos en la pieza 41, aún así no podemos establecer la causa del foco ni relacionarlo con este antiguo traumatismo, la sobrecarga oclusal no parece tampoco la causa del problema.

Resolvemos el caso con necropulpectomía de  46 en una cita de 1.30H siendo este dificultoso por la existencia de una raíz entomolaris. Instrumentamos hasta: Mv 22 mm 30/4%, Ml 22 mm 30/4%, Dv 21mm 35/6%, Dl 21mm entomolaris 30/4% sistema Profile. Activamos irrigación de hipoclorito de sodio al 5% con lima irrisafe 20 s por conducto. Obturamos con System B con conos de Autofit del 4% y 6% y pistola Obtura III.

La necropulpectomía de la pieza 45 tenía un calibre superior a 90, esto requirió del uso de MTA en los últimos 5 mm, vibrando éste indirectamente con un plugger para su mejor adaptación. Utilicé la pistola obtura para el tercio medio y apical del conducto.No utilizamos ningún tipo de instrumentación solo instrumentación química con hipoclorito de sodio al 5%  activándolo con lima irrisafe 20 s. El caso se realizó en una cita de 60 min.

Sin perno ni corona resolvemos el caso con una obturación de composite sencilla.

Revisión a los 6 meses con panorámico y Rx intraoral. Ausencia de sintomatología y evolución favorable del paciente. Como os decía al principio, es sorprendente lo agradecida que puede llegar a ser la endodoncia.